Почему надо отключить мозги, чтобы легко родить? Рассказывает легендарный гинеколог-акушер Мишель Оден

В эту субботу, 25 марта, киевляне смогли услышать из первых уст мнение титулованного акушера-гинеколога о том…

• что мешает женщине легко родить;
• как рожать вагинально после кесарево сечения;
• почему папе нежелательно присутствовать при родах;
• почему гормон любви, окситоцин, больше не работает;
• зачем стресс беременной женщине;
• почему у слишком спокойной женщины дети чаще страдают от ожирения;
• первый час после рождения ребенка — каким он должен быть и многое другое. 

ПОЧЕМУ С РАЗВИТИЕМ МЕДИЦИНЫ УХУДШАЕТСЯ ЗДОРОВЬЕ МАТЕРЕЙ И ДЕТЕЙ

До недавнего времени женщины, которые могли сами рожать, имели много детей, а те, которые испытывали затруднения в родах, они и умирали родами. Это был естественный отбор. Сегодня среднее количество детей на одну женщину зависит вовсе не от ее способности рожать. Если женщина сама родить не может, ей делают кесарево сечение. Если она рожает легко, она для того, чтобы не родить слишком много детей, пользуется противозачаточными средствами. Это новое явление в истории жизни, в эволюции.

Что касается способности к зачатию, то самые фертильные существа имели больше детей. Соответственно, бесплодная женщина не мела детей вовсе. Сегодня ситуация изменилась. Появилась репродуктивная медицина, зачатие в пробирке, благодаря этому женщина, которая не могла родить, будет иметь детей. И наоборот, фертильная женщина, которая может родить неограниченное количество детей, ограничивается противозачаточными средствами. Здесь нет места для мнений. Здесь нужно лишь наблюдать. Человек устранил со своего пути законы естественного отбора. Я уверен, что люди, которые искушены в компьютерных науках, могут без больших усилий посчитать, сколько еще проживет человечество после того, как законы естественного отбора устранены. Вопрос только в дате.

Есть еще одна вещь, которая отличает наше время, и это касается преимущественно акушерства и гинекологии (если избирать в качестве измерении краткосрочные перспективы). Всем известно, что в современном виде наука акушерства и гинекологии сформировалась в начале 20 века. Один из аспектов сегодняшней акушерской науки – то, что в действие вошли новые критерии, по которым оценивается исход родов. Что особенно в сегодняшней эпохе: мы беспрерывно находимся в зависимости от технологий. Нам необходимо, чтобы рядом постоянно были специалисты. Если таковых нет, мы становимся неэффективны.

(Во время разговора перестает работать микрофон, и зал ждет, пока специалист устранит неполадки. Доктор отмечает это, как очередной подручный аргумент к своим словам).

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ КАК ПОВОРОТНЫЙ МОМЕНТ В РОДАХ

В истории критериев оценки родов наступил поворотный момент. Как вы знаете, кесарево сечение стало достаточно простой и безопасной операцией. Такая быстрая и такая безопасная, что по некоторым оценкам ученых, мы уже дожили до времени, когда руководствуясь краткосрочными критериями качественных родов, а в критерии эти входит перинатальная смертность и заболеваемость или, иными словами, считается какой процент детей родился живыми, и какой здоровыми.

НАУКА ПРОТИВ СТЕРЕОТИПОВ: МИКРОБЫ И МОЛОЗИВО 

Говоря о том, что для нашего времени особенно, мы можем найти еще удивительные черты. С каждым годом все больше нестыковок, несогласованностей и противоречий между тем, что воспринимается как себя оправдавшее, культурой обусловленное и привычное с одной стороны, и тем, что мы получаем в качестве результатов исследований новых, интенсивно развивающихся физиологических наук. Для того, чтобы объяснить, что я имею ввиду, я приведу пример.

Для этого я напомню о том, в какие времена я впервые столкнулся с акушерским делом. Я тогда был студентом-медиком, практикантом. Мои обязанности были очень скромны, это был 1953 год. И вот я бы хотел сделать обзор того, что человечество узнал за это время, с 1953 года. За это время человечество совершило очень важные открытия, благодаря как раз интенсивно развивающимся меднаукам. 

Еще совсем недавно человечество не подозревало об этом. Почему так произошло? Люди тысячами лет жили под воздействием убеждений и ритуалов, которые сопровождали роды. Когда я работал полгода в парижской больнице в 1953 году, акушерки делали свою работу, как и много столетий до этого, так, как их учили всё это время. Ребенок появлялся на свет, немедленно пересекали пуповину и тут же передавали ребенка кому-то рядом, чтобы осуществляли надлежащий уход за младенцем. В те времена никогда не приходилось слышать, чтобы женщина сразу после момента родов попросила: «Дайте мне, пожалуйста, я его приложу к груди». Такого никогда не было, потому что давление со стороны устоявшихся культурных стереотипов было слишком велико.

Это длилось до середины 20 века. Акушерка передавала ребенка тому, кто за ним ухаживал. Уход был определен традициями того времени, когда появлялся ребенок на свет. Обычно уход предполагал стереть с кожи младенца творожную смазку, помыть его, дать попить ложечку подслащенного раствора, положить его в ясли. После этого ребенка увозили в помещение с другими новорожденными. Матери были в других палатах. Никому даже в голову не могло прийти, что мать и ребенок могут находиться в одной палате. Относительно недавно всё было именно так. И пришлось еще подождать до 70-х годов, когда были проведены очень сложные и мудрено поставленные исследования, показавшие, что новорожденному нужна его собственная мать.

Началось с новых научных концепций. В частности с концепции возрождения эмоциональной связи. Это понятие сначала родилось в исследования прочих млекопитающих. Сначала обнаружили, что эффект привыкания от кожного контакта есть у мышей. Потом родилась идея, что надо это проследить и у человека. При этом использовали строгие методы, т.н. рандомизированные контролированные, для того, чтобы оценить, какой эффект произведет совершенно новое вмешательство, заключающееся в том, что детей клали на грудь женщины.

Были ученые, которые изучили химический состав молозива, и оказалось, что молозиво – ценнейшее вещество. Это противоречило традиционным представлениям.

Другие ученые изучали, как гормоны воздействуют на поведение. Существует наблюдение, согласно которому, если со стороны культурного сообщества, культурных стереотипов нет никаких помех, обнаруживаются совершенно удивительные вещи. Оказывается, ребенок в течении первых минут после рождения, как по заложенной программе, уже в состоянии найти сосок матери и приложиться. Изучали этот вопрос и иммунологи, и бактериологи. Они убедились в том, что если всё проходит по идеальному сценарию, то после рождения ребенка сразу же его тело должно быть заселено самыми разнообразными микроорганизмами, при чем они должны быть знакомы организму матери. Это полное противоречие убеждениям, которым верили тысячелетиями. И количество таких противоречий можно перечислять долго.

ЗАЧЕМ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЕ СТРЕСС

Приведу два-три примера такого рода. Согласно тому, что нам диктует наша культура, нам нужно избегать всяческого стресса или волнения. У нас всегда с этими понятиями связано что-то плохое. Но отсутствие стресса влияет на младенца.

Этот факт очень хорошо известен. Из этого следует и другое. Практика преждевременных родов говорит о том, что женщине вкалывают гормоны, аналоги естественных гормонов стресса. Это кортикостероды. Цель — обеспечить дозревание легких младенца, который скоро родится. Очень хорошо известно, что главный гормон стресса у плода, а именно норадреналин, как раз и является тем гормоном, который обеспечивает дозревание легких. Но что новое еще мы узнали? Буквально за последние 2-3года мы узнали, что гормоны стресса в организме матери и ребенка играют и множество разных других ролей. Например, недавно опубликованное шведское исследование показывает, что норадреналин играет важную роль в дозревании нашего обоняния. Мне попалось в руки ценное исследование. Детям давали ощутить специфические запахи сразу после появления на свет. И потом им предлагали те же запахи через 3-4 дня после рождения. Дети уже умели опознавать знакомые запахи. Все дети, кроме тех младенцев, которые родились кесаревым сечением до наступления схваток. И поскольку такие вещи были включены в условия этого эксперимента, ученые оценивали среди прочего концентрацию норадреналина в крови ребенка, они пришли к выводу, что наличие и отсутствие гормона стресса в крови у ребенка приводит к формированию эффективного обоняния или его недоразвития.

Вы можете подумать, какой в этом интерес? Но это более чем интересные выводы. Это важные выводы. Потому что мы сегодня знаем, что наше обоняние – это главный маячок, которые ведет только что родившегося ребенка к материнской груди. И сегодня мы можем утверждать, что в значительной степени благодаря обонянию, ребенок может отличить свою родную маму от неродных.

Кроме этого существуют и многие другие примеры. Сегодня ученые хорошо изучили гормон мелатонин, который сейчас считается ключевым в родах и работает бок о бок с окситоцином. Кстати, мелатонин еще называют гормоном темноты. У нас он выделяется в кровь, когда нет вокруг света. В крови новорожденного ребенка довольно высокая концентрация этого мелотонина. Исключение – дети, родившееся кесаревым сечением до момента схваток. И это важно. Мелатонин выполняет защитную функцию для ребенка. Это мощный антиоксидант.

Если кратко сформулировать еще некоторые примеры, не вдаваясь в подробности, то можно добавить, что в крови у младенцев, родившихся соответствующим образом, не имеется адипонектина – вещество, которое формирует обмен веществ, в частности обмен жирных кислот.

Также обнаруживается, что гормоны стресса у плода и в организме у матери играют существенную роль в развитии определенных структур мозга. С одной стороны стресс считается плохим, в другой — стоит тревожится, если стресса слишком мало. Особенно, если ребенок родился кесаревым до начала родов.

В те времена, когда я только начинал карьеру, главной задачей было — уберечь ребенка от микроорганизмов. Всех! В мои времена, как только начинались роды, женщину привозили в родильное, ее брили, клизмили, а когда ребенок уже готов был брать грудь, вокруг соска наносили антисептический раствор. Наши культурные убеждения заставляли нас ставить знак равенства: микроб значит опасность. Но сегодня одна из тем, которой занимаются иммунологи и бактериологи — как сказывается отсутствие микроорганизмов на здоровье ребенка. Мы приходим к выводу, что микробы нам нужны.

По этому поводу расскажу следующий пример. Почему мы, люди, такие особенные и чем отличаемся от других млекопитающих. Один из ответов: антитела, название которых иммуноглобулин G, в человека легко пересекает плацентарный барьер. Это специфическая черта именно homo sapiens. К 38 неделе беременности содержание этого иммуноглобулин G выравнивается у матери и плода. После этого их уровень повышается в крови у ребенка. Совершенно по-иному у других млекопитающих. Например, теленок в утробе не получается антител из кровотока матери. Для новорожденного теленка жизненно важно немедленно, как можно быстрее, получить молозиво. Если он не получит его сразу, он погибнет. У людей всё по-другому. Следует вывод, что микробы, которые знакомы и свойственны материнскому организму, уже заведомо свойственны и организму младенца, потому что антитела к этим микроорганизмам уже присутствуют в его крови. Поэтому у человека совершенно другая забота.

Это важный момент, потому что сегодня стало понятно, что сразу после появления на свет иммунная система ребенка программируется посредством тех микробов, которые его начинают заселять. Вот и первое сильное противоречие между тем, чему нас учит культура и о чем говорит наука. Микробы – нам не враги.

ОТКЛЮЧИ МОЗГИ, ЖЕНЩИНА: ЧТО МЕШАЕТ НАМ ЛЕГКО РОЖАТЬ

Последний пример этого противоречия – процесс родов. Если мы будем на него смотреть с т.з. сегодняшней физиологии, мы должны обращать внимание на то, что роды – это невольный процесс, неконтролируемый. Он таков, потому что контролируется архаическими отделами мозга. Сказав это, мы можем перейти к обобщению и говорить о том, что когда физиологи изучают непроизвольные процессы, они стараются выделить те факты, которые могут привести к торможению их. Их интересует вопрос, что может препятствовать нормальному физиологическому процессу. И это общее правило относится к любым непроизвольным процессам.

Как правило, мы невольным процессам не стараемся помогать, но стараемся их защитить. Мы защищаем их от каких-то ситуаций, который могут вызвать торможение. Итак, когда мы смотрим на роды глазами физиолога, главное слово в этом процессе – защита. И важно выделить ситуации, которые могут замедлять или тормозить. Пожалуй, для того, чтобы лучше это объяснить, можно воспользоваться в качестве аналогии другим непроизвольным процессом. Например, сейчас мы сидим и перевариваем нашу еду. Это процесс неконтролируемый головным мозгом, мы не задумываемся и не заботимся о том, что нам такого сделать, чтобы эффективнее доставить еду из пищевода в двенадцатиперстную кишку. А теперь представьте себе, открывается дверь и неожиданно влетает террорист. Это будет ситуация торможения. В процессе родов глазами современного физиолога, главное увидеть, какие факторы могут помешать и быть этим самым террористом. Чем дальше, тем больше у нас в руках появляется возможности для того, чтобы обозначить, что мешает произвольному процессу.

Одно из таких – концепция антагонизма окситоцина и адреналина. Все млекопитающие будут испытывать трудности с выделением окситоцина, одного из основных гормонов родов, если им вдруг приходится выделять в кровь адреналин, гормон опасности.

Но я хочу сосредоточиться на другом моменте, который особенный для человечества. Мы должны вспомнить то, что каждому из нас известно. Чем мы отличается от других млекопитающих? У нас сильно развита часть головного мозга, которая называется неокортексом. Это новая кора головного мозга, благодаря которой мы можем обрабатывать разные способы общения, изобретать математические формулы и т.д. Как правило, неокортекс можно определить как инструмент, который стоит на службе основных жизненно важных функций.

Вот примеры того, как физиологические функции могут быть заторможены чрезмерной активностью этого неокортекса. Мы уже говорили про обоняние. Часто приходится встречать упоминание о том, что у человека по сравнению с другими существами обоняние слабое. Пожалуй, это так, но на самом деле всё сложнее.

Если новорожденного ребенка погрузить в воду, он не будет впадать в панику. Он совершает плавательные движения, вполне скоординированные, но это долго не продлится. Пройдет несколько недель или месяцев, и ребенок снова попадет в воду. Он страшно испугается, захлебнется и может утонуть. Это станет происходить с того момента, когда у ребенка укрепится этот неокортекс и станет контролировать. После этого ребенок плавать сам не научится. Разве что, если будут специально учить технике. Когда люди уже умеют плавать, они делают непроизвольные движение, а разум контролирует дыхание. Человек не умеет плавать от рождения. Почему это происходит? Мешает головной мозг, который затормаживает непроизвольные плавательные движение. До сих пор неокартикальное понятия торможения привлекало внимание физиологов, но в медицине оно не исследовано хорошо. Хотя некоторые разделы медицины это хорошо понимают. Например, урологи знают хорошо. Они никогда не станут над душой пациента, чтобы он пописал немножко. Они знают, что в таком случае ничего не получится. Психиатры тоже могут рассказать про некоторые нарушения, которые связаны с утратой контроля. Пациенты в отключке на приеме часто ведут себя так, как воспитанные и культурные люди не должны себя вести.

А что же касается родов? Почему женщины так трудно рожают? Можно предполагать, что человеческие роды трудны по чисто механическим причинам. В учебниках есть схемы, с нарисованными разного размера тазом и плодом. Это якобы объясняет, почему так трудно рожать. Но если это чисто механика, почему же тогда бывают случаи, что женщины, у которых нет каких-то особенных отличий, рожают на раз за несколько минут.

И здесь многие из вас могут догадаться, каким образом природа сделала возможным роды. Решение очень простое. Что делает возможным рождение ребенка у женщины ? Это снижение активности коры головного мозга. Я уверен, даже в 2016 году многие из вас в состоянии понять, что предусмотрела природа, чтобы роды были возможными. Кое-кто из вас возможно знает, что в случае, если женщина способна родить сама и легко, то идут естественные роды и наступает момент, когда она полностью отрешается от окружающего мира. Она забывает, какие книжки она читала, забывает о своих планах на будущее, она может вести себя, как невоспитанная женщина. У нее роды идут вовсю, и вдруг она начинается дико материться, визжать. Один из моих любимых примеров – когда женщина покусала свою акушерку. Изумительный образец того, что неокортекс был в качественной отключке (зал смеется).

И если контроль неокортекса ослаблен, женщина сама легко находит нужную позицию для родов. Это часто странные вычурные позы, поза на четвереньках, например. С т.з. физиологии они вполне оправданы. Очень часто женщина спонтанно принимает согнутую позицию. Физиологически это уменьшает давление на полую вену. Это то положение, в которое человек становится, когда молится. Молитва – это прекрасный пример того, как можно отрешиться и отключить активность неокортекса. Подведя итог, становится очевидно, что роды возможны, благодаря устранению активности головного мозга.

КАКИЕ ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЖЕНЩИНЫ В РОДАХ 

Женщин нужно оберегать от всех всяческих воздействий на активность ее головной коры. В первую очередь, от языка, от вербальной активности. От лишнего света. Как мы знаем, мелатонин, ключевой гормон в родах, не выделяется при ярком свете. Женщину нужно защитить от любых ситуаций, которые вызвут ее напряженное внимание. Такое проходит, если за нею пристально наблюдают. Или она чувствует, что ей потенциально грозит опасность.

ВАГИНАЛЬНЫЕ РОДИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЯ

Это очень важный и актуальный вопрос. Прежде чем его раскрыть, я хочу заметить, что у аббревиатуры VBAC (vaginal birth after caesarean – вагинальные роды после кесарево) есть альтернативная расшифровка, которая звучит так very beautiful and courageous (очень красивая и смелая). 

В 1926 году была впервые описана новая техника кесарево сечения. Распространение получила в 50х годах. До этого времени применялась корпоральная техника – вертикальный разрез. Хирург делал разрез по основному телу матки. Так называемая операция с прямым доступом. Шов получался не очень качественным, риск кровотечения и инфицирования очень высокий, что увеличивало, в свою очередь, риск кишечных спаек. Следующие роды грозили разрывом по рубцу. Таким образом, установилась доктрина (провозглашенная на медконференции в США в 1916 году): «once a Caesarean, always a Caesarean» (Один раз кесарево – всегда кесарево). 

С того дня все доктора были в курсе и руководствовались этим. Даже после новой техники в 50-х годах. Новая техника уменьшала все риски, но доктрина прочно держалась в мозгу докторов. Принцип нового подхода: непрямой доступ к ребенку. К концу беременности та часть матки, которая внутри брюшной полости, которая не прощупывается при ручном обследовании – она раздувается как резиновый шар. Это так называемый нижний сегмент матки. Новый метод предполагал доступ через этот сегмент. Именно поэтому техника носит название «Нижнесегментное кесарево сечение». Получается крепкий рубец, потери крови незначительные, почти нет риска инфицирования, риска спаек, и в случае следующей беременности чрезвычайно снижается риск разрыва по рубцу. 

Этот порочный круг был разомкнут случайно. Американка Нэнси Коэн родила первого кесаревым, а второго собиралась родить сама. Она ни нашла ни одного доктора, который бы на это согласился. Когда наступили схватки, она предпочла остаться дома и родила самостоятельно. После этого она написала книгу, которая стала исторической и ввела в обиход этот термин VBAC. После этого начали так рожать другие женщины, и медики стали анализировать ситуацию. 

В 90-х были проведены исследования, которые говорили о том, что роды естественным образом вполне благоприятны после кесарево. Пик таких родов пришелся на 1996 — как раз тогда вышли соответствующие исследования. Потом пошел спад. Во многих родильных отделениях стали немножечко с опаской относиться к такому варианту.

Таким образом, все больше больниц было, в которых стали говорить – у нас нет, мы неуверенны, что сможем гарантировать круглосуточного педиатра и всё такое. И статистика таких попыток пошла вниз. Таким образом, во многих странах количество женщин, которые выбирают такой вариант 10-20%. 

КАКИМ ДОЛЖЕН БЫТЬ РАЗГОВОР МАМЫ С ДОКТОРОМ, ЕСЛИ ОНА ГОТОВИТСЯ К ВАГИНАЛЬНЫМ ПОСЛЕ КЕСАРЕВО

Главное — оценить шансы успешно родить через естественные пути. Для этого есть в медлитературе таблицы рисков. Главные критерии, влияющие на успех: возраст мамы, период после кесарево, количество жировых тканей, причина предыдущего кесарево. Для большинства женщин процент успеха выше 50%. Что может внушить женщине оптимизм? Если в предыдущих родах причиной кесарево стал фактор недостаточной родовой деятельности: роды шли-шли и в какой-то момент прекратились. Такая женщина имеет высокие шансы в следующий раз родить самой. Этому объяснение такое: при предыдущих родах в тканях матки сформировались рецепторы окситоцина. Парадоксальным образом (есть исследования специальные), если причиной предыдущего кесарево был слишком крупный плод, то при следующих родах повышается шанс родить самой. И родить плод еще больше, чем предыдущий. Это официальные данные.

Часто бывает так, что приходит женщина после кесарево к доктору и говорит про вагинальные роды. Доктор зачастую переходит к вопросу риска разрыва матки, вместо того, чтобы обсудить шансы успешных родов естественным путем. Здесь нужно понимать немножко для себя. Как правило, риск разрыва матки в следующих родах приблизительно полпроцента. И что еще важно: запрещается стимулировать роды. Это абсолютное противопоказание. После родостимуляции в 11 раз увеличивается риск разрыва матки.

Пока акушерка понимает, что все идет хорошо, вы можете настраиваться на вагинальные роды. Если акушерка видит какие-то опасные сигналы, то, я считаю, нужно не колебаться и не ждать, и готовить женщину к следующему кесарево.

Такой подход помогает полностью исключить риски разрыва матки. И еще раз: лучше не приезжать в роддом слишком рано, что вмешательства были минимальны. В Украине статистика кесаревых очень благополучна. Здесь гораздо меньше такие родов, чем в Греции или Бразилии. Самый высокий процент в мире – на Кипре. Около 50% женщин там так рожают.

(продолжение следует)